20年間NMO防復發藥物的演進
(8/2024)
NMO是一個復發率非常高的疾病, 有研究顯示病人若不服用任何藥物, 復發率可高達9成; 但若就算服用藥物, 病人仍存留3-5成復發風險 (1), 而每次復發都有機會造成永久性失明或/和癱瘓, 所以防復發藥物的有效性對NMO病人來說, 是首要關注的事
5年間4款新藥美國面世
NMO屬免疫系統疾病, 病因是免疫力過激而致, 所以防復發藥物主要功能是抑壓患者免疫力. 若以服用方法分類, 大致可分為兩大類: 傳統口服藥和新式生物製劑. 由2004年NMO正式被確立為獨立新病後的15年間, 醫學界一直沒有研發專針對治療NMO的防復發藥, 病人十幾年以來只可服用off label藥去防復發, 這些off label藥包括口服藥 Azathioprine, MMF和生物製劑 Rituximab, 其有效性水平參差, 亦都沒有做過大規模效用比較研究. 直至2019年, 美國FDA終於批出第一款專治療NMO藥物Eculizumab, 而另外兩款新藥Inebilizumab 和Satralizumab都在2020年內被FDA批出, 最新的第4款新藥Ravulizumab亦於今年2024年3月獲批 (2), 這4款新藥都屬生物製劑, 以注射方式使用, 有別於傳統口服藥.
香港一款都沒有
驟眼看NMO長期治療藥物數年間突然增多, 對病人來說是天大的好消息, 理應可供病人的選擇多了, 但究竟這些新藥面世對香港病人來說有什麼意義? 由2019年至今這5年間, 香港治療NMO的藥物選擇有否跟世界各地一樣真的有劃時代的突破? 可惜的是, 就算這幾年間外國已研發多了4款新藥, 但暫未有任何一款可成功引入香港醫管局藥物名冊, 即是香港病人連一款新藥也沒有機會用上. 由2004年至今廿年間竟沒有一款專治療NMO防復發新藥引入香港, 香港病人仍是繼續沿用十幾廿年前用開的傳統藥物 Azathioprine, MMF & Rituximab. 若防復發是NMO病人避免再次致殘的重要關鍵, 讓我們客觀比較各種藥物的有效性, 以免被人誤解我們貪新忘舊, 為要新藥而要求新藥
新藥效用明顯優勝
整體可見, 新式藥物比傳統藥物無論在有效性和起效速度上, 都大為優勝. 在4款新式藥物中, 更以第1款Eculizumab和第4款Ravulizumab明顯有效, 而這兩款藥都是同以C5補體細胞為壓抑對象, 有效防復發率分別是94% (4) 和甚至100% (5), 至於研究觀察期分別是治療後約90星期 (4) 和74星期 (5); 而兩者起效時間都相當快, 是注射後即時起效, 而在1-2星期內起全效 (3), 成效暫為眾多藥物中最可觀. 在另一項研究中, 發現注射Ravulizumab後血清的C5補體水平可即時下降至0.5 ug/mL, 而且此水平可長效維持至50星期之久 (6), 未知此藥的速效和長效壓抑C5補體表現是否就成為其100%防復發的原因
首先值得一提是, 因NMO是非常罕見的病, 這點增添好多醫學研究的難度和局限性, 故此好多研究的數據都不是從大規模研究和直接比較而來, 但相信仍具一定代表性
雖然這4款藥都沒有做過一起直接比對研究 (隨機對照測試head to head RCT), 但根據2024年5月一個綜合分析 (Meta-analysis), 此研究綜合分析了17篇醫學發表, 涉及5個全球地區性研究, 此研究以兩個衡量標準endpoints去量度: 病人出現第一次復發的時間距離 (time-to-first relapse) 和平均每年復發率 (ARR), 得出以下的比較數據 (7):
根據國際研究NMO專家小組NEMOS (Neuromyelitis optica study group)在最新2023年發表中有關防復發藥物的有效性比較, 大家可見新型生物製劑比傳統藥物大為有效, 而4款新藥中, 亦以Ravulizumab 與Eculizumab表現最優秀 (3)
廿年後今天的香港仍是零新藥
大家可見一個可悲現象, 現在可供香港病人使用的藥物, 都集中在最低層, 即是最低效的, 中層只有一款Rituximab, 且需要病人自費. 其餘比較有效的藥物, 我們一款也未能用, 以致3-5成病人在不情願下不斷經歷復發. NMO復發不再是外國遙遠傳來的數字, 而是近在咫尺, 我們身邊病友們不斷真實發生的苦況, 每年我們都聽到身邊病友此起彼落的復發惡耗, 心中暗想下一個會否輪到自己. 今年仍看得見, 難保下年仍看見; 今年仍可走幾步, 下年可能要坐輪椅. 這樣夢魘般的日子要多少年才可擺脫?
今年是2024年, 距離NMO在2004年被正式確立為獨立新病已廿年, 廿年間我們在醫學上有什麼進步? 藥物有什麼突破? 政府做過什麼支援NMO病人? 或者香港最大的突破是兩年半前民間出現了NMOHK協會, 集合了NMO病友的聲音和力量, 讓NMO被大眾看見, 被政府看見
我們需要什麼?
好簡單, 我們需要有藥醫!
撰寫此文之際, 剛好是香港藥物建議委員會不批准新藥Ravulizumab申請引入藥物名冊的一個月後, 心中不禁失望難過, 究竟要犧牲多少病人的視力和活動能力, 才可等到一款新藥的引入? 我們3-5成病人的高復發率, 難道對政府來說都不夠多嗎?
NMOHK協會主席 Chris Chan
寫於 26/8/2024
香港藥物建議委員會不批准新藥Ravulizumab引入藥物名冊一個月後
資料來源:
1. Mealy MA, Wingerchuk DM, Palace J, Greenberg BM, Levy M. Comparison of relapse and treatment failure rates among patients with neuromyelitis optica: multicenter study of treatment efficacy. JAMA Neurol 2014;71(3):324-30. DOI: 10.1001/jamaneurol.2013.5699.
2. Ultomiris® (ravulizumab-cwvz) approved in the US for the treatment of adults with neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD). News release. Alexion. March 25, 2024. https://www.businesswire.com/news/home/20240325711806/en/ULTOMIRIS%C2%AE-ravulizumab-cwvz-approved-in-the-US-for-the-treatment-of-adults-with-neuromyelitis-optica-spectrum-disorder-NMOSD
3. Kümpfel, T., Giglhuber, K., Aktas, O. et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management. J Neurol 271, 141–176 (2024). https://doi.org/10.1007/s00415-023-11910-z
4. Levy M, Fujihara K, Palace J. New therapies for neuromyelitis optica spectrum disorder. Lancet Neurol. 2021 Jan;20(1):60-67. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30392-6. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33186537.5. Pittock SJ, Barnett M, Bennett JL, et al. Ravulizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Ann Neurol 2023;93(6):1053-1068. DOI: 10.1002/ana.26626
6. Ortiz S, Pittock SJ, Berthele A, Levy M, Nakashima I, Oreja-Guevara C, Allen K, Mashhoon Y, Parks B and Kim HJ (2024) Immediate and sustained terminal complement inhibition with ravulizumab in patients with anti-aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder. Front. Neurol. 15:1332890. doi: 10.3389/fneur.2024.1332890
7. Clardy, S.L., Pittock, S.J., Aktas, O. et al. Network Meta-analysis of Ravulizumab and Alternative Interventions for the Treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Neurol Ther 13, 535–549 (2024). https://doi.org/10.1007/s40120-024-00597-7